):
| Тегобе | Без тегоба | Пар дана (понекад) | Више од 7 дана* | Скоро сваки дан |
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 1. Смањено интересовање или задовољство (за обављање послова или за догађаје око Вас) | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2. Осећање празнине, нерасположење или осећање безнадежности | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 3. Проблеме са спавањем - тешкоће уснивања или буђење током ноћи; или прекомерно спавање | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4. Умор/брзо замарање или осећај да немате довољно енергије | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 5. Смањен или појачан апетит | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 6. Негативно размишљање о себи - или доживљај да сте неуспешни, или да сте у нечему изневерили себе или своју породицу | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 7. Тешкоће у концентрисању, нпр. немогућност да концентрисано читате новине или гледате ТВ | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 8. Успореност у кретању (покрети) и говору тако да то могу да примете и други људи или обрнуто, врпољење или узнемиреност тако да сте се кретали више него што је за Вас уобичајено | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 9. Размишљање да би било боље да Вас «нема» или да себи, на неки начин, прекратите живот | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 10. Пол | 1) Мушки | 2) Женски | ||
| 11. Година рођења | (упишите број) | |||
| 12. Ваша електронска адреса (необавезно поље) |
|
|||